Стафилококковая инфекция является предметом глубокой озабоченности современной медицины вследствие далеко не достаточных возможностей для ее предупреждения и борьбы с ней. Это обусловлено широким распространением —практической убикваторностью — возбудителя и значительно меньшей эффективностью (по сравнению с другими бактерийными агентами) противобактерийных средств из-за быстрого «привыкания» стафилококка к антибиотикам и обогащения циркулирующей в коллективе стафилококковой популяции антибиотико-устойчивыми формами. Положение становится во много раз более серьезным в отношении детей, общие защитные силы которых несравнимо ниже, чем у взрослых. Вместе с тем удельный вес стафилокковых заболеваний в детской инфекционной клинике значительно вырос в связи с резким снижением четырех «главных» детских капельных инфекций благодаря профилактической вакцинации (дифтерия, коклюш, корь) или новым успешным методам лечения (скарлатина). Тем более актуальной является книга, в которой обобщен — с учетом литературных данных — большой личный опыт автора по клинической характеристике, лечению и в известной мере по предупреждению стафилококковой инфекции у детей.
Материалом для книги послужили результаты систематического изучения автором и его товарищами стафилококковой инфекции на фоне весьма значительного числа больных различными инфекционными заболеваниями, которые были госпитализированы на протяжении последних 20 лет в трех больших детских больницах - Ленинграда — Василеостровской детской инфекционной больнице, инфекционной клинике Педиатрического медицинского института и в клинике Ленинградского научно-исследовательского института детских инфекций. Следует указать, что идейная общность наблюдений и исследований в упомянутых трех учреждениях обеспечивалась преимущественной принадлежностью их врачебного персонала к общей школе, которую вырастил и воспитал один из крупнейших советских инфекционистов-педиатров профессор М. Г. Данилевич. Руководство микробиологическими исследованиями осуществлялось канд. мед. наук В. А. Хрущовой. Это гарантировало однозначность клинической трактовки заболеваний, а отсюда сопоставимость результатов и заключений.
Клиническая (точнее клинико-эпидемиологическая) направленность монографии и необходимость считаться с отведенным объемом оправдывали лишь сжатое изложение основных данных по биологической характеристике стафилококка и стремле-
1* з
ние автора ограничиться в этом отношении критериями и методами, отвечавшими основной задаче исследования в целом, т. е. установлением этиологической роли стафилококка в конкретном рассматриваемом заболевании. Как следует из первых трех глав и из последующего изложения, такими критериями были: выделение (в больших количествах, а иногда и в чистой культуре) стафилококка из местных инфекционных очагов и из выделений (из кала в случаях желудочно-кишечной формы инфекции) ; повторность выделения и динамика, соответствующая клиническому течению; выявление у выделенных культур свойств, которые признаются признаками патогенности (плаз-мокоагулазная, гиалуронидазная активности, продукция гемо-токсина); идентичность культур, выделенных из разных очагов у одного и того же больного и при повторных обследованиях (в том числе и по принадлежности к одному фаготипу); выделение стафилококка из крови, что рассматривалось как бесспорный аргумент в пользу стафилококковой этиологии заболевания или его несомненной роли в случаях смешанной инфекции и , вовсе не было редкостью не только в случаях сепсиса, но и при стафилококковых пневмониях и желудочно-кишечных формах; при последних чистая форма стафилококковой инфекции диагностировалась не только по выделению (даже обильному и повторному) стафилококков из испражнений, но и по отсутствию в них возбудителей кишечной группы (дизентерии, сальмонелл, энтеропатогенных кишечных палочек); существенное место отведено серологическому исследованию, а именно — агглютинации аутокультуры сывороткой больного в диагностическом титре (не ниже 1 : 100), который был установлен в большой серии сравнительных исследований и может считаться апробированным в детской клинике.
Центральную часть книги составляет четвертая глава, посвященная клинике стафилококковой инфекции и разделенная на значительное число подглав соответственно большому разнообразию форм, которые оправдано рассматривать как нозологические единицы. И хотя автор указывает, что приводимые им материалы не отражают удельного веса отдельных форм в общей стафилококковой заболеваемости, все же можно, по-видимому, считать ведущими болезнями стафилококковый сепсис, пневмонии и поражения желудочно-кишечного тракта, представленные на приведенном материале наибольшим числом больных (от 200 до 450). При этом стафилококковый сепсис дифференцирован по первичному очагу, из которых на первом месте оказалось загрязнение пупочной раны; пневмонии дифференцированы в зависимости /от наличия и характера деструкции легочной ткани, вовлечения в процесс плевры, перехода нагноительного процесса на средостение; среди поражений желудочно-кишечного тракта различаются заболевания, протекающие по типу токсикоинфекций, энтериты (энтероколиты) и септические формы
с множественной локализацией инфекционных очагов; значительное внимание уделено в характеристике желудочно-кишечных поражений стафилококковой этиологии возникающему дисбактериозу в связи с вытеснением нормальной кишечной микрофлоры. Отдельно рассмотрены пневмонии и желудочно-кишечные поражения смешанной этиологии: в первом случае — наслоение стафилококковой инфекции на вирусную (преимущественно гриппозную), во втором — присоединение стафилококковой инфекции к патологическому процессу, обусловленному патогенными представителями кишечной группы. Заслуживают серьезного внимания материалы (88 больных) о стафилококковой инфекции со скарлатинозным синдромом, а также данные о стафилококковых менингитах. В обоих случаях правильное лечение требует тщательной дифференциальной диагностики и установления природы возбудителя. Значительный интерес представляют и остальные подглавы, посвященные стафилококковым ангинам, ларингитам и отитам. В целом изложенные материалы позволяют составить обобщающее представление о стафилококковой инфекции у детей как о далеко, к сожалению, не редком и весьма серьезном патологическом процессе, который характеризуется большим разнообразием в локализации первичного очага с выраженной тенденцией к его прогрессированию и распространению при параллельно идущей тканевой деструкции (некротизация и гнойное расплавление), с частым прорывом микробных очагов в кровь и исходом процесса в септическое течение (высев стафилококка из крови в 25% при энтеритах, до 57% у больных пневмонией и 95% при множественных поражениях желудочно-кишечного тракта); при этом чистые формы стафилококковой инфекции являются, по-видимому, уделом преимущественно детей первого года жизни (они составили 3Д общего числа больных в группе «ведущих» заболеваний, т. е. сепсиса, пневмоний и желудочно-кишечных поражений); удельное участие более старших детей в заболеваемости повышается при смешанных вирусно-стафилококковых инфекциях.
Достаточная проверка и подтверждение клинической трактовки патологического процесса представлены в отношении ви-русно-стафилококковых пневмоний в следующей главе, написанной специалистом-патоморфологом (О. И. Базан) на основании изучения секционного материала на протяжении почти тридцатилетнего периода. Понятно, что речь идет о наиболее тяжелых случаях; все же клиническая трактовка стафилококковых пневмоний в целом коррелирует в достаточной мере с па-тологоанатомическими данными. Это касается: дифферен-Цировки пневмоний по характеру поражения легочной ткани (аосцедирование, некротические поражения, пневмонии без рас-ада легочной ткани) и удельного веса различных форм; час-65°/Ы в°влечения плевры (от 9% при обычных пневмониях до /о и 90% при некротических поражениях и легочных абсцес-
сах); ларинготрахеитов разных типов, присоединения гастроэн-тероколитов и, наконец, прижизненного выделения стафилококка из крови (от 29% при обычных пневмониях до 63% при деструктивных).
Несомненное практическое значение имеет шестая глава о принципах лечения стафилококковых заболеваний у детей. В этой важной главе рассмотрены отдельно: лечение неотложных состояний (схемы регидратационного лечения эксикозов; введение обезвреживающих препаратов; сердечные препараты; борьба в соответствующих случаях с острой дыхательной недостаточностью) ; антибактериальное лечение (подбор эффективных антибиотиков из группы полусинтетических пенициллиновых и антибиотиков другого рода, схемы применения); специфическая иммунотерапия (стимулирующая иммунизация стафилококковым анатоксином и пассивная иммунотерапия посредством человеческого противостафилококкового иммуноглобулина); устранение дисбактериозов (в случаях стафилококковых кишечных поражений посредством скармливания различных молочнокислых бактерий).
В последней главе обсуждаются кратко вопросы эпидемиологии и профилактики. Исходя из установленных положений об основных источниках стафилококковой инфекции (здоровые носители и больные, в особенности субклиническими формами) и путей передачи (воздушно-капельный, контактно-бытовой, а для желудочно-кишечных форм — алиментарный посредством инфицирования пищи) рассмотрена система санитарно-организа-ционных мероприятий по максимальному ограничению циркуляции стафилококковой инфекции в лечебных и физиологических детских учреждениях.
Книга заканчивается кратким заключением, резюмирующим основной материал и положения.
Можно с уверенностью сказать, что публикуемая монография представляет значительный интерес и будет весьма полезной для широкого круга врачей и в особенности для педиатров-инфекционистов, на которых она рассчитана в первую очередь.
Академик АМН СССР профессор В. И. Иоффе
ВВЕДЕНИЕ ,,
Стафилококковые инфекции у детей являются в настоящее время ведущей проблемой педиатрии. Весьма широкий диапазон клинических проявлений, трудности диагностики, отсутствие налаженной системы регистрационного учета не позволяют с достоверностью судить о распространенности этой нозологической формы. Вместе с тем, даже неполные сведения, имеющиеся на сегодняшний день, свидетельствуют об увеличении удельного веса данной патологии среди детских заболеваний. Установлено, что стафилококк является основным этиологическим фактором летальных исходов у детей.
Особое значение он имеет в возникновении внутрибольнич-ных заболеваний в отделениях для новорожденных детей и больных раннего возраста, а также в условиях хирургических стационаров.
Проблема стафилококковой инфекции приобрела особую актуальность с 50-х годов настоящего столетия в связи с широким применением антибиотиков, к которым стафилококки быстро приобретают устойчивость. Инфицирование антибиотикорези-стентными штаммами стафилококка нередко приводит к тяжелым формам болезни.
Многообразие клинических форм стафилококковой инфекции— от стертых бессимптомных до тяжелейших генерализованных— требует максимального внимания лечащих врачей к микросимптомам заболевания. Однако врачи и до настоящего времени остаются недостаточно осведомленными в отношении этой инфекции, что приводит к поздней диагностике, несвоевременной госпитализации и неадекватному лечению. Вместе с тем, Данные научных исследований последних лет позволяют с определенностью высказаться о возможности более своевременной клинической диагностики стафилококковой инфекции. Окончательный же диагноз устанавливается по совокупности клинических, эпидемиологических и лабораторных данных. Критерии лабораторной диагностики в настоящее время достаточно четко установлены, а имеющаяся сеть бактериологических лаборатории перешла почти повсеместно к обследованию больных с Целью установления этиологии заболевания.
Нельзя не отметить успехи, достигнутые в последние годы
терапии. Появление новых антибиотиков направленного
7
ОГЛАВЛЕНИЕ
Предисловие..............,.........3
Введение ......................... 7
Глава I. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ СТАФИЛОКОККОВЫХ ЗАБОЛЕВАНИИ У ДЕТЕЙ (Г. А. Тимофеева)........... 9
Глава II. МЕТОДЫ ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ ПРИ СТАФИЛОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ (Г. А. Тимофеева)......... 21
Потенциально патогенные свойства стафилококков....... 23
Токсинообразование культур стафилококков .......... 25
Фаготипирование культур................. 25
Чувствительность стафилококков к антибиотикам........ 26
Глава III. ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМАХ СТАФИЛОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ (Г. А. Тимофеева, Л. В. Липатова, В. А. Данилова).....................28
Глава IV. КЛИНИКА СТАФИЛОКОККОВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ . . .39 Стафилококковый сепсис (Г. А. Тимофеева, Л. В. Липатова) .... 39 Стафилококковая инфекция со скарлатиноподобным синдромом (Г. А.
Тимофеева, В. А. Данилова)................52
Стафилококковые пневмонии (Г. А. Тимофеева)........58
Острые ларингиты и ларинготрахеиты (Г. А. Тимофева, В. А. Данилова) 71 Острые желудочно-кишечные заболевания стафилококковой этиологии (гастроэнтериты, энтероколиты, гастроэнтероколиты, смешанные инфекции) (Г. А. Тимофеева)................78
Менингиты и менингоэнцефалиты (Г. А. Тимофеева).......113
Прочие формы стафилококковой инфекции (стафилодермии, ангины, афтозно-язвенные стоматиты, конъюнктивиты, холециститы, остеомиелиты и флегмоны, заболевания почек и мочевыводящих путей) (Г. А.
Тимофеева, Л. В. Липатова)................119
Влияние стафилококковой суперинфекции на течение скарлатины, коклюша, вирусного гепатита, кори и острых респираторных вирусных инфекций (Г. А. Тимофеева).................133
Глава V. МОРФОЛОГИЯ СТАФИЛОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ (О. И.
Базан)......................... 141
Пневмонии....................... 144
Плевриты....................... 165
Ларинготрахеиты.................... 169
Тонзиллиты...................... 174
Гастроэнтероколиты................... 179
i Глава VI. ЛЕЧЕНИЕ СТАФИЛОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ
• (Г. А. Тимофеева]....................186
f Лечение неотложных состояний...............187
Антибактериальная терапия................192
Специфическая терапия..................197
Неспецифическая терапия.................199
Лечение отдельных форм стафилококковой инфекции.......201
Режим и диета.....................202
Глава VII. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ПРОФИЛАКТИКА СТАФИЛОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИИ (Г. А. Тимофеева)...........203
Заключение........................213
Литература........................222
__________ 239
Цена: 300руб.
